vaselina e soro
Muita gente deve ter ouvido falar do caso da menina Stephane que morreu após receber na veia uma dose de 50ml de vaselina. Um caso extremo e doloroso mas que é um exemplo perfeito para as injustiças que são cometidas no ambiente de trabalho.
Não acompanho o caso de perto, não conheço e nem tenho envolvimento com ninguém no caso, mas tenho a sensação que a polícia, para dar uma resposta à sociedade, irá fazer uma “caça às bruxas” e culpar alguém que não é totalmente culpado.
A foto acima demonstra dois frascos: um contendo a vaselina líquida que foi injetada erroneamente na criança e outro contendo o soro fisiológico que deveria ter sido utilizado. Os frascos são iguais!!! Apenas um detalhe no rótulo diferencia um frasco do outro!
Eu, como gestor, não consigo aceitar que esse erro seja imputado à pessoa que injetou vaselina na criança. Em minha opinião a culpa é de quem utiliza o mesmo tipo de frasco para soluções tão diferentes entre si!
A enfermeira, de acordo com a árvore do erro humano, só deveria ser culpada se todas as informações fossem claras e acessíveis, se ela tivesse a habilidade necessária para executar a função, ela não estivesse sob estresse ou algo semelhante, ela não estivesse desmotivada, tivesse boas condições de trabalho e ainda assim tivesse cometido o erro.
Se algum dos requisitos acima não fosse cumprido, a culpa seria do gestor da enfermeira. Pelo que observo na foto acima, as informações não estavam claras; portanto, culpa do gestor! Muita gente anda alardeando por aí que a enfermeira é despreparada. Culpa do gestor! É responsabilidade de um gerente garantir a qualificação de seus funcionários. O gestor é responsável por recrutar ou manter em sua equipe alguém sem aptidão para executar suas atividades.
É comum na indústria as coisas terem formas e cores específicas. Isso evita que, por exemplo, um mecânico coloque o pneu de um carro no lugar do volante. Mesmo que ele queira cometer este erro, não vai conseguir. Por que não fazer algo semelhante no sistema de saúde? Líquidos para uso interno em frascos amarelos, líquidos para uso externo em frascos vermelhos. Soro fisiológico em frascos compridos, soro glicosado em frascos largos. Se um objeto não pode ser colocado em algum lugar, seu formato não permite que isso seja feito. São tantas as formas de evitar um erro… Uma pena que os sistema público não pense assim… E o mais grave é que estamos falando do sistema de saúde, onde vidas estão em risco e um erro pode ser fatal.
Desculpem-me, mas no papel de gestor não posso aceitar que a enfermeira seja a única culpada pelo ocorrido. Infelizmente uma vida foi perdida, mas eu me revolto com a atitude de punir quem cometeu o erro sem avaliar as causas da falha.